新疆时时彩开奖号码-重庆时时彩万能投注

學院

專業

年級

家庭聯系方式

家長姓名：

通訊地址：

郵編：

電話：

休學原因：

休學時長：半年□     一年□ （選擇一項在對應方框中打“√”）

申請人聯系電話：                        申請人簽字：                    年   月   日

（凡因傷、病休學的學生，須提供二級甲等以上醫院提供的診斷證明和校醫院出具的復查證明）

家  長

意  見

家長簽字：                   年   月   日

（如家長無法到場簽字須提供有家長意見及簽字的身份證復印件或傳真件）

學  院

意  見

輔導員簽字：                   年   月   日

是否與家長取得聯系：是 □   否 □（選擇一項在對應方框中打“√”）

學生工作負責人簽字：                    年   月   日

教務部

意  見

     教務部負責人簽字：                    年   月   日