西南石油大學(xué)本科生退學(xué)申請(qǐng)表
新聞來(lái)源：教務(wù)部
審核：文磊編輯：周煊涵 發(fā)布時(shí)間：2018-10-09
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教務(wù)學(xué)〔 〕 號(hào)
姓名 |
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學(xué)號(hào) |
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性別 |
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學(xué)院 |
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專業(yè) |
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年級(jí) |
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家庭聯(lián)系方式 |
家長(zhǎng)姓名： 通訊地址： 郵編： 電話： |
退學(xué)原因： 申請(qǐng)人聯(lián)系電話： 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 （凡因傷、病退學(xué)的學(xué)生，須提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院提供的診斷證明和校醫(yī)院出具的復(fù)查證明） |
家 長(zhǎng) 意 見 |
家長(zhǎng)簽字： 年 月 日 （如家長(zhǎng)無(wú)法到場(chǎng)簽字須提供有家長(zhǎng)意見及簽字的身份證復(fù)印件或傳真件） |
學(xué) 院 意 見 |
輔導(dǎo)員簽字： 年 月 日 是否與家長(zhǎng)取得聯(lián)系：是 □ 否 □（選擇一項(xiàng)在對(duì)應(yīng)方框中打“√”） |
學(xué)生工作負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 |
教務(wù)部 意 見 |
教務(wù)部負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 |
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