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學院

專業(yè)

年級

辦理休學（保留學籍）原因

申請復學情況說明：

申請人聯(lián)系電話：                        申請人簽字：                 年   月   日

（凡因傷、病休學的學生，須提供二級甲等以上醫(yī)院提供的康復證明和校醫(yī)院出具的復查證明）

家    長

意    見

家長聯(lián)系電話：               家長簽字：                   年   月   日

（如家長無法到場簽字須提供有家長意見及簽字的身份證復印件或傳真件）

學  院

意  見

建議該同學復學至___________年級_________________________專業(yè)________________方向________________班級學習。

輔導員簽字：                   年     月   日

是否與家長取得聯(lián)系：是 □   否   □（選擇一項在對應(yīng)方框中打“√”）

學生工作負責人簽字：                    年   月   日

教務(wù)部

意  見

     教務(wù)部負責人簽字：                    年   月   日

該同學從即日起復學，現(xiàn)編入________年級___________________專業(yè)________________方向________________班級學習。

經(jīng)辦人簽字：                  年   月   日