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學院

專業

年級

家庭聯系方式

家長姓名：

通訊地址：

郵編：

電話：

保留學籍原因：

申請人聯系電話：                        申請人簽字：                    年   月   日

（參軍入伍須提供相關武裝部開具的入伍證明）

家  長

意  見

家長簽字：                   年   月   日

（如家長無法到場簽字須提供有家長意見及簽字的身份證復印件或傳真件）

學校武裝部

意見

武裝部負責人簽字：                   年   月   日

學  院

意  見

輔導員簽字：                   年   月   日

是否與家長取得聯系：是   □   否 □（選擇一項在對應方框中打“√”）

學生工作負責人簽字：                    年   月   日

教務部

意  見

     教務部負責人簽字：                    年   月   日