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四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策要點(diǎn)暨辦理指南

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的概念

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（即“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”，下同）制度是為長(zhǎng)期失能人員享有基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的日常護(hù)理等服務(wù)提供保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。其本質(zhì)是通過個(gè)人、單位、政府共同籌資，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，針對(duì)參保人員中經(jīng)評(píng)估符合條件的人員，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按一定比例支付居家照護(hù)從業(yè)人員和照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用。

二、實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的意義及背景

近年來，我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，疊加“少子化”、慢性疾病等因素，失能人員數(shù)量劇增，導(dǎo)致“一人失能，全家失衡”。失能人員的長(zhǎng)期照護(hù)不僅成為沉重的家庭負(fù)擔(dān)，更成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展必須面臨和亟待解決的問題。探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排,讓失能人員得到長(zhǎng)期專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，保障他們的生命質(zhì)量和生存尊嚴(yán)，增加人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感和幸福感。因此，2016年人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)[2016]80號(hào)）,確定推動(dòng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，明確包括我省成都市在內(nèi)的國(guó)家首批試點(diǎn)城市。2017年成都市將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入制度試點(diǎn)范圍，2020年將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到居民參保人員。2020年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），明確要求國(guó)家確定的試點(diǎn)城市要深入推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，擴(kuò)大參加試點(diǎn)的人群覆蓋范圍，省本級(jí)參保單位在成都市行政區(qū)域內(nèi)，群眾有強(qiáng)烈參加試點(diǎn)的期盼和愿望。經(jīng)過充分調(diào)研和廣泛意見征求，經(jīng)省、市政府同意，省醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政廳、省稅務(wù)部門印發(fā)《關(guān)于省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的通知》(川醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號(hào))，在不新增試點(diǎn)城市情況下，將省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員統(tǒng)一納入成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍，實(shí)現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的全覆蓋，進(jìn)一步擴(kuò)大了制度受益面。

三、城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人群及繳費(fèi)方式

（一）參加長(zhǎng)期照護(hù)理保險(xiǎn)的人群包括哪些？

答：從2021年2月起，參加省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同步參加成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。按照單建統(tǒng)籌（無個(gè)人賬戶）方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，試點(diǎn)期間，可自愿選擇參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

注意：已經(jīng)按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)等政策享受生活護(hù)理費(fèi)的人員不參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收，通過個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等方式籌資。

試點(diǎn)階段，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式參加省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，通過劃撥醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶方式籌資，不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)；按照單建統(tǒng)籌方式參加省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，通過劃撥醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人自愿繳費(fèi)籌資。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的？

答：省本級(jí)參保人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見下表。

注：1.“40周歲以上未退休人員”包含達(dá)到法定退休年齡但需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員；

2.2021年2月至12月單建統(tǒng)籌人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：40周歲（含）以下未退休人員63.47元/人，40周歲以上未退休人員126.94元/人，退休人員142.12元/人。

（四）單建統(tǒng)籌人員如何繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)？

答：選擇參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的單建統(tǒng)籌人員，于每年12月31日前，到省醫(yī)療保障事務(wù)中心服務(wù)大廳申請(qǐng)核定次年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)后，通過稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道進(jìn)行繳費(fèi)。2021年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)須于2021年12月31日前繳納。

四、申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限

（一）參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)應(yīng)滿足的繳費(fèi)年限？

答：參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)連續(xù)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2年（含）以上且長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿15年，享受待遇期間應(yīng)當(dāng)持續(xù)參保繳費(fèi)。

在2021年2月1日前已參加省本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且在2021年2月1日后連續(xù)繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的，申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)不受繳費(fèi)年限限制。

（二）參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇時(shí)繳費(fèi)年限未滿15年怎么辦？

答：參保人員申請(qǐng)待遇時(shí)未繳滿15年的，可按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，按每月0.4%的費(fèi)率一次性躉繳補(bǔ)足繳費(fèi)年限。補(bǔ)足后繼續(xù)繳費(fèi)的按規(guī)定申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（三）斷繳、欠繳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳費(fèi)年限如何認(rèn)定？

答：參保人員斷繳、欠繳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，在3個(gè)月（含）以內(nèi)補(bǔ)足繳費(fèi)的，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限；斷繳、欠繳3個(gè)月以上的，不再補(bǔ)繳，自重新參保之日起，連續(xù)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)滿2年（含）以上且長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿15年的，可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

五、城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定

（一）哪些參保人員可以申請(qǐng)進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過治療不能康復(fù)，喪失生活自理能力持續(xù)6個(gè)月以上時(shí)，可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。試點(diǎn)初期，暫不受理居住地在成都市行政區(qū)域外參保人員的失能評(píng)定申請(qǐng)。

（二）如何申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定？

答：目前，提供以下兩種申請(qǐng)方式。

方式一（線下申請(qǐng)），向現(xiàn)居住地所在區(qū)（市）縣受委托的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口線下提出申請(qǐng)。

第一片區(qū) 中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司

第二片區(qū) 中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司成都市分公司

第三片區(qū) 中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司成都市分公司

第四片區(qū) 泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司

第五片區(qū) 中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司

第六片區(qū) 錦泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

第七片區(qū) 平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司

方式二（線上申請(qǐng)），通過“蓉城照護(hù)”手機(jī)APP提出申請(qǐng)。

蓉城照護(hù)-APP

下載二維碼：

（三）申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定需要提交哪些資料？

答：線下申請(qǐng)均需提供如下材料。

1.申請(qǐng)人或代理人有效身份證（或戶口簿）原件和復(fù)印件、申請(qǐng)人社?？ㄔ蛷?fù)印件、申請(qǐng)人近期正面免冠照片；

2.有效的病情診斷證明（申請(qǐng)失智失能的，需提供三級(jí)綜合醫(yī)院或二級(jí)及以上精神?？漆t(yī)院失智相關(guān)醫(yī)學(xué)證明）、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、入出院記錄等完整病歷材料的原件或復(fù)印件；其他相關(guān)材料。

線上申請(qǐng)按APP流程要求提供相關(guān)材料。

（四）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定的流程？

答：1.參保人員提交失能評(píng)定申請(qǐng)后，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)失能評(píng)定資料進(jìn)行初步審核。

2.初步審核過程中，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如果對(duì)提交的資料有疑問，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將通過實(shí)地走訪等方式，對(duì)失能人員開展前置調(diào)查，了解失能人員具體狀況。

3.經(jīng)審核或前置調(diào)查通過后，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專業(yè)評(píng)估人員上門采集評(píng)估信息。

4.評(píng)估信息上傳信息系統(tǒng)后，由失能評(píng)定信息系統(tǒng)自動(dòng)生成評(píng)定結(jié)果，對(duì)達(dá)到重度失能等級(jí)的，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在失能人員居住地進(jìn)行評(píng)定結(jié)果公示，并負(fù)責(zé)在公示期結(jié)束后將評(píng)定結(jié)論送達(dá)參保人員。

（五）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定的等級(jí)如何確定？

答：根據(jù)喪失生活自理能力程度將失能評(píng)定等級(jí)分為重度失能、中度失能、輕度失能和完好4個(gè)等級(jí)。其中重度失能分為重度一級(jí)、重度二級(jí)與重度三級(jí)3個(gè)等級(jí)。

（六）對(duì)評(píng)定結(jié)論有異議的處理方式？

答：1.經(jīng)公示對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向公示的委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理，經(jīng)審核確認(rèn)后，在公示期滿后10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)評(píng)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照要求配合做好復(fù)評(píng)工作。

2.申請(qǐng)人或代理人對(duì)評(píng)定結(jié)論有異議的，在收到評(píng)定結(jié)論書5個(gè)工作日內(nèi)可以向居住地所在區(qū)（市）縣委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受理復(fù)評(píng)申請(qǐng)10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)評(píng)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按要求攜帶相關(guān)病情資料到指定的評(píng)估點(diǎn)位進(jìn)行復(fù)評(píng)。

六、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)方式

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)提供方式？

答：失能人員或代理人可自主選擇照護(hù)服務(wù)方式，包括由協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)、機(jī)構(gòu)上門照護(hù)服務(wù)；由具有照護(hù)服務(wù)資質(zhì)的居家照護(hù)從業(yè)人員提供居家照護(hù)服務(wù)，鼓勵(lì)失能人員家屬、親戚、鄰居等參加規(guī)范化培訓(xùn)，獲取照護(hù)服務(wù)資質(zhì)后，向失能人員提供居家照護(hù)服務(wù)。

（二）重度失能人員的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)提供方式或失能等級(jí)變更如何處理？

答：重度失能人員的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)提供方式或失能等級(jí)有調(diào)整，可提交變更申請(qǐng)，經(jīng)審核后，從次月起按變更后的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)提供方式或失能等級(jí)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

七、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇支付

（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，當(dāng)前用于為重度失能人員購買基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的日常護(hù)理等服務(wù)。

已由工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)基金支付、依法應(yīng)由第三方承擔(dān)的照護(hù)費(fèi)用，或者按照其他政策已享受補(bǔ)貼的照護(hù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理（保險(xiǎn)基金不予支付。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付對(duì)象？

答：重度失能人員（或其代理人）選擇協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)照護(hù)、機(jī)構(gòu)上門照護(hù)服務(wù)的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付對(duì)象為所選擇的協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)；選擇具有照護(hù)服務(wù)資質(zhì)的居家照護(hù)從業(yè)人員提供居家照護(hù)服務(wù)的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付對(duì)象為所選擇的居家照護(hù)從業(yè)人員。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的照護(hù)服務(wù)起付時(shí)間？

答：經(jīng)失能評(píng)定符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付條件的重度失能人員，從評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)。

（四）選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)？

答：選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付對(duì)象為協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)，支付標(biāo)準(zhǔn)為：重度一級(jí)1377元/月/人；重度二級(jí)1837元/月/人；重度三級(jí)2296元/月/人。

（五）選擇居家照護(hù)服務(wù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)？

答：由失能人員家屬、親戚、鄰居等居家照護(hù)從業(yè)人員提供居家照護(hù)服務(wù)的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇包括基礎(chǔ)照護(hù)待遇和專業(yè)照護(hù)待遇。基礎(chǔ)照護(hù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為：重度一級(jí)862元/月/人；重度二級(jí)1150元/月/人；重度三級(jí)1437元/月/人。鼓勵(lì)居家照護(hù)從業(yè)人員參加規(guī)范化培訓(xùn)（免費(fèi)），培訓(xùn)合格后基礎(chǔ)照護(hù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：重度一級(jí)1077元/月/人；重度二級(jí)1437元/月/人；重度三級(jí)1796元/月/人。自協(xié)議簽訂三個(gè)月內(nèi)參加培訓(xùn)并取得照護(hù)服務(wù)資質(zhì)的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金從享受待遇之月起予以補(bǔ)發(fā)。

專業(yè)照護(hù)待遇實(shí)行限額支付，支付對(duì)象為協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)，支付標(biāo)準(zhǔn)為：重度一級(jí)300元/月/人；重度二級(jí)400元/月/人；重度三級(jí)500元/月/人。

（六）什么是專業(yè)照護(hù)待遇？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目主要包括生活照料、非治療性照護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)防范、功能維護(hù)、專業(yè)護(hù)理等五大類共36項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)服務(wù)的專業(yè)度和服務(wù)提供者，分為基礎(chǔ)照護(hù)待遇和專業(yè)照護(hù)待遇?；A(chǔ)照護(hù)待遇包括日常清潔、協(xié)助進(jìn)食、協(xié)助如廁等16個(gè)項(xiàng)目，這類項(xiàng)目可以由通過規(guī)范化培訓(xùn)后的居家照護(hù)從業(yè)人員提供，也可由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供。專業(yè)照護(hù)待遇包括各類專業(yè)照護(hù)及其指導(dǎo)，專業(yè)護(hù)理服務(wù)等20個(gè)項(xiàng)目，是居家照護(hù)從業(yè)人員難以提供或提供起來具有較大風(fēng)險(xiǎn)和難度的專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)由專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供。

目前成都市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)名單和詳細(xì)信息，可以在成都市轄區(qū)內(nèi)的各區(qū)（市）縣商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)查詢，也可關(guān)注“成都醫(yī)保”微信公眾號(hào)進(jìn)行查詢。

（七）哪些情況下終（中）止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付？

答：參保人員因康復(fù)、欠費(fèi)等原因喪失長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格的，協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將辦理中止照護(hù)待遇。參保人員符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格后，應(yīng)重新申請(qǐng)失能評(píng)定，經(jīng)評(píng)定為重度失能的，按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

參保人員死亡的，協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將辦理終止照護(hù)待遇。

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